心源性卒中：病因在心，发病在脑(2)

房颤是一种常见的心律失常。已有研究显示，房颤可使卒中风险增加近5倍，在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约为5%，是无房颤人群的2~7倍，而瓣膜病房颤患者卒中发生率则是无房颤人群的17倍。

脑卒中是目前我国成年人致死、致残的首位病因，其中心源性卒中占缺血型卒中比例（TOAST分类）达到20%以上。心源性卒中的病因在心脏，发病在脑，临床应重视预防心脏原因致发的缺血性脑卒中。

《共识》让临床诊治更规范

首都医科大学附属北京安贞医院神经内科教授

虽然目前我国心源性卒中的诊治取得了长足进步，临床医生对心源性卒中的治疗水平也在不断提高，但是误诊、误治现象依旧存在。我们要不断促进心源性卒中的规范诊治，同时制订急性期和恢复期的规范管理标准。我们期待更多的循证医学研究、真实世界研究以及卫生经济学方面的证据，可以让临床医师对心源性卒中了解得更全面，防治更精准，最终让更多患者获益。

心源性卒中多存在明确的心脏疾病或危险因素，包括房颤、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病、心脏黏液瘤，其中以房颤所致者居多。针对不同病因所致卒中的预防，应采取个体化的策略。

基于临床特征和神经影像学特点，同时结合血管和心脏评估检查等，共识将心源性卒中分为确诊、很可能、可能3个等级。

康复治疗必不可少

遵循“时间就是大脑”原则，医生应尽可能在患者到达急诊室后60分钟内完成基本评估并开始治疗，尽量缩短入院至溶栓治疗的时间，并酌情适时选择桥接或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

其他病因所致的心源性卒中，可根据情况采用药物治疗（抗凝、抗血小板、他汀类药物、抗生素）、手术和（或）介入治疗等手段。

心源性卒中急性期应酌情采取抗血小板和抗凝治疗，口服抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓24小时后开始选择性使用。替罗非班可作为静脉溶栓的替代治疗。抗凝治疗启动或重启时间目前尚无定论，可视情形（如病情严重程度、梗死灶大小、出血风险高低等）于患者发病数天甚至数周后开始。

诊断分为三个等级

对于伴非瓣膜性房颤者，华法林和NOACs均可用于卒中预防，但后者疗效和安全性均优于前者。对于伴瓣膜性房颤者，应选择华法林长期抗凝，中、重度二尖瓣狭窄者不推荐使用NOACs。对于那些伴有非瓣膜性房颤的高危卒中患者，如有长期口服抗凝剂的禁忌，可考虑介入性左心耳封堵术。对于大多数伴房颤的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性房颤），可根据梗死灶大小、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、CHA2DS2VASc评分、HAS-BLED评分，选择性地进行口服抗凝剂治疗。低出血风险者在发病2~14天内启动，高出血风险者则延至14天后启动。

【来源：健康报】

预防复发是重点

鉴别更易发生心源性栓塞的情况，对于临床医生尤为重要。《共识》采用《美国超声心动图学会杂志》推荐的标准进行疾病分层，建议对高风险栓塞人群进行积极干预，以预防心源性卒中的发生和复发。

“很可能”诊断需要满足其一：1.符合2个必要条件；2.符合1个必要条件和至少1个支持条件。

心源性卒中与多种心血管疾病密切相关，其中房颤（合并或不合并其他心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上，因而成为心源性卒中预防的重点。

刘广志

对新发生的房颤，患者应到专科医院确定抗凝治疗方案，以及节律/室率控制的治疗方案。已有确凿证据表明，阿司匹林不能预防房颤相关血栓。血栓栓塞事件风险高的房颤患者必须进行规范化抗凝治疗。用华法林和非维生素K拮抗剂预防卒中/栓塞，可以显著改善患者预后。

“可能”诊断需要符合1个必要条件。

《共识》将心源性卒中病因分为心房颤动（简称房颤）、心力衰竭、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类。

首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授

诊、治、防均应备受关注

文章来源：《中国临床神经科学》 网址: http://www.zglcsjkx.cn/zonghexinwen/2022/0610/473.html